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ダイビングに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。
お客様が以下の該当する病歴によっては、医師の診断書を必要とします。
以下の質問に、「はい」・Y、「いいえ」・Nでお答下さい。〇で囲み下さい。
Ｙ・Ｎ 現在、医師により病気等何らかの理由で通常の運動を止められています。
Ｙ・Ｎ 現在、医師の元に通院しています。
Ｙ・Ｎ てんかん症の既往があります。
Ｙ・Ｎ 糖尿病（インシュリン投与）の既往があります。
Ｙ・Ｎ 高血圧の治療を受けています。
Ｙ・Ｎ 心臓･循環器に疾患があります。（狭心症、心臓発作、その他の心疾患など）
Ｙ・Ｎ 呼吸器系の疾患があります。（喘息、気管支炎、自然気胸、肺結核など）
Ｙ・Ｎ 現在妊娠している、またはその可能性があります。
Ｙ・Ｎ 意識喪失や気絶したことがあります。
Ｙ・Ｎ 運動に影響がある四肢障害等があります。
Ｙ・Ｎ 耳や副鼻腔の病気や手術を受けたことがあります。
Ｙ・Ｎ 閉所恐怖症、高所恐怖症、パニック発作になったことがあります。
Ｙ・Ｎ 精神的感情的問題がある。
Ｙ・Ｎ 人工肛門手術を受けています。
以上の質問に「はい」と該当する箇所がある場合には、医師の診断を受けてから参加のお申込をお願い致します。当日、該当箇所に対して診断を受けていない場合には参加をお断りする事があります。
安全の為にも正直にダイビングが出来るかの診断をお受け下さい。
60歳以上の方は、医師の診断を受けてダイビング許可を貰ってご参加下さい。
ＮＡＵＩダイビング診断書もご利用頂けます
当日、血圧を測って頂いて異常に高い場合など上記設問以外でも問題がある場合、参加をお断りすることが
ありますので予めご承知ください。
むねダイビングショップ ０５５７−５１−６１６４
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